QUESTINONAIRE SANTÉ POUR NATUROPATHES INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom et prénom:
Date de naissance:
(JJ/MM/AAAA)
Sexe:
Date de naissance:
(JJ/MM/AAAA)
Sexe:
Adresse:
Numéro de contact:
Courriel:
Profession:
Personne à contacter en cas d’urgence:
(nom et lien de parenté)
INFORMATIONS SUR LA SANTÉ :
- Raison principale de la visite :
- • Décrivez vos principales préoccupations ou symptômes.
- Antécédents de la maladie actuelle :
- • Quand vos symptômes ont-ils commencé ?
-
- • Comment ont-ils évolué dans le temps ?
- Antécédents médicaux :
- • Indiquez toutes les maladies chroniques ou importantes, les interventions chirurgicales ou les hospitalisations passées.
- Médicaments et compléments actuels :
- • Indiquer la posologie et la fréquence.
- Allergies:
- • Indiquer les allergies médicamenteuses et non médicamenteuses.
DESCRIPTION DÉTAILLÉE DES SYMPTÔMES :
- Pour chaque symptôme mentionné dans les sections “Raison principale de la visite” et “Histoire de la maladie actuelle”, demandez :
- • La localisation exacte du symptôme.
-
- • Le caractère de la douleur ou de la gêne (aiguë, sourde, lancinante, etc.).
-
- • Tout facteur aggravant ou améliorant les symptômes (moment de la journée, météo, état émotionnel, etc.).
-
- • Symptômes associés (par exemple, nausées accompagnant les maux de tête).
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES SUR LE MODE DE VIE :
- Habitudes alimentaires:
- • Décrivez vos repas quotidiens habituels (petit-déjeuner, déjeuner, dîner et collations).
-
- • Avez-vous des restrictions ou des préférences alimentaires (végétarien, végétalien, sans gluten, etc.) ?
-
- • Avez-vous des problèmes de digestion (ballonnements, indigestion, constipation, etc.) ?
- Exercice et activité physique :
- • Détaillez le type (aérobic, musculation, yoga, etc.), la durée et la fréquence de votre programme d’exercices.), la durée et la fréquence de vos exercices.
-
- • Ressentez-vous une gêne ou une douleur pendant l’activité physique ?
- Habitudes de sommeil:
- • Détaillez votre routine du coucher et votre environnement de sommeil (calme, obscurité, etc.).
-
- • Utilisez-vous des aides au sommeil ou des médicaments ?
-
- • Faites-vous des rêves récurrents ou des cauchemars ?
- Recours aux thérapies conventionnelles et alternatives :
- • Décrivez brièvement vos antécédents et votre attitude à l’égard des différents types de soins de santé, y compris la médecine conventionnelle, la chiropractie, l’acupuncture, etc.
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX DE LA FAMILLE :
- Indiquez toute maladie importante survenue dans votre famille immédiate :
- • Inclure les parents, les frères et sœurs et les enfants.
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES:
- Antécédents menstruels (le cas échéant) :
- • Âge de la ménarche, régularité, durée, et toute plainte menstruelle.
- Bien-être mental et émotionnel :
- • Décrire tout problème lié au stress, à l’anxiété, à la dépression, etc.
CONSENTEMENT ET RECONNAISSANCE :
- Par la présente, je consens à ce que le naturopathe utilise les renseignements fournis pour mon traitement.
- Je comprends la nature du traitement naturopathique.
Date:
